В России нет закона, регламентирующего услуги психотерапевта и правила ведения подобной практики. Хотя проблемы с безопасностью существуют на сеансе как для клиента, так и для самого специалиста. Дарья Азовская, участница клуба «Сноб», поговорила с клиническим психологом Екатериной Оксанен о том, что такое абьюзивная психотерапия, каким должно быть корректное общение специалиста с клиентом и какие границы дозволенного существуют для обоих участников психотерапии
Был ли у вас опыт работы с клиентами, пережившими абьюзивную психотерапию?
Да. Особенно часто с такой проблемой обращаются после посещения тренингов. На законодательном уровне у нас в стране тренинги имеют право проводить люди без психологического образования. Бывает, что на таких мероприятиях действительно применяется психологическое насилие, которое провоцирует развитие травмы. После неудачной консультации с психологом или терапевтом люди приходят, как правило, с проблемой утраты доверия.
Получается, люди все-таки находят в себе силы, чтобы пойти и решить проблему, даже после неудачного опыта.
Отношения с психотерапевтом выстраиваются очень личные. Многие рассказывают специалисту то, чем не делятся даже с родными. Когда терапевт ранит, это переживается человеком как предательство. Так же как и в любых личных отношениях, когда близкий нас предает. Мы закрываемся и больше не хотим продолжать общение, потому что слишком страшно и больно. Хочется просто завернуться в одеяло и никогда не выходить из комнаты. Но какая-то другая, неубиваемая часть нашей личности говорит: «Нет, давай все-таки еще раз попробуем».
Есть ли какие-то инструменты, которые формализуют отношения между клиентом и психотерапевтом?
Существует терапевтический контракт, который мы заключаем с клиентом. Он, как правило, устный, но некоторые психотерапевты заключают его в письменной форме.
Важно ли объяснять клиенту, как будет устроен процесс консультаций? Иначе в тебе вдруг начинают «копаться», а ты не понимаешь, что вообще происходит.
Обычно психотерапевты договариваются с клиентом и обо всем его информируют. Клиент имеет право спросить: «Почему мы сейчас это делаем?», или сказать, что не чувствует динамики, или даже признаться, что прямо сейчас терапевт его бесит. Когда же между клиентом и специалистом нет контакта и терапевт не реагирует на обратную связь, это, конечно, нездоровая история.
Одна из составляющих психотерапии — научить человека безопасно обсуждать сложные темы. В том числе и его отношения с терапевтом. Ответственность делится пополам между специалистом и клиентом. И если замалчивание того, что мы сейчас делаем, может травмировать клиента, мы не имеем права так поступать.
Между клиентом и психотерапевтом может произойти конфликт. Как правильно поступить в этой ситуации? Ведь наверняка хочется уйти, хлопнув дверью.
Зависит от того, как долго клиент работает с терапевтом и на каких условиях. Если с первой же сессии вам со специалистом некомфортно, у вас не сложился контакт, то, на мой взгляд, действительно нет смысла продолжать работу. Удивительно, что люди так тщательно выбирают туфли в магазине, а психолога, да и вообще близких людей — партнеров, жен и мужей — особо не задумываясь.
Екатерина Оксанен
Фото: из личного архива
С продолжительными консультациями все обстоит иначе. Есть правило: если у вас конфликт, вы должны прийти хотя бы на одну сессию для завершения терапии, чтобы это обсудить. Такие ситуации нельзя оставлять незавершенными, ведь, если их не разобрать, они могут травмировать. Дело в том, что на приеме мы «зеркалим» те отношения, которые складываются у нас с близкими: с матерью, мужем, друзьями и так далее. Бывает, что психотерапевт «вляпывается» в контрперенос. Допустим, клиент ведет себя с родственниками как жертва, и все его оскорбляют. Внезапно у терапевта тоже возникает желание обижать клиента. Хороший специалист должен четко отслеживать свои чувства и понимать, почему он так среагировал на клиента. Но, увы, не всем это удается.
На закрывающей сессии можно разобрать подобные ситуации и расстаться так, чтобы у клиента не было ощущения целенаправленного насилия. В таком разговоре ситуация проясняется.
Как человеку самостоятельно отличить обычный конфликт с терапевтом от психологического насилия?
Первая задача психотерапевта — быть на стороне клиента. Терапевту, грубо говоря, вообще все равно, что произошло в реальности. Если человеку больно — значит, это его правда, его чувства и ощущения. Мы работаем именно с этими чувствами и только потом начинаем разбираться в случившемся.
У психотерапевтов в этическом кодексе прописано, что мы не имеем права предвзято относиться к клиенту из-за его вероисповедания, национальности, ориентации, поскольку это тоже форма насилия. Специалист не ставит оценок и не дает советов, так как это принуждение к действию. Он авторитетная фигура, его слова могут многое значить для человека. Он не имеет права брать на себя ответственность за те решения, которые принимает клиент.
Но ситуации могут быть разные. Например, терапевт мог несвоевременно использовать те или иные методики. Возьмем, к примеру, обесценивание. Есть тонкая грань между обесцениванием человека в целом («Ты дурак!») и обесцениванием какой-то отдельной части его личности, которая ему вредит. Например, приходит клиент и безбожно себя ругает. С той его частью, которая это делает, терапевт может вступить в конфронтацию. Если же терапевт ругает самого человека и обесценивает его, это уже совсем другая история. За такое я бы отнимала лицензии, если бы они у нас были. Также, если психотерапевт инициирует конфронтацию, так и не установив доверительных терапевтических отношений, это может ощущаться клиентом как насилие.
Учитывая пробелы в законодательстве, клиент по сути не имеет рычагов воздействия на недобросовестного терапевта. Специалисты тоже рискуют в этой ситуации, ведь доказательная база, кажется, максимально размыта, а недовольный клиент сегодня может устроить травлю в соцсетях. Как вообще можно квалифицировать нарушения оказания подобной услуги?
В том-то и проблема, что каждый критерий определения психологического насилия должен занимать минимум две страницы. Если мы берем, например, обесценивание, его можно использовать, чтобы человек сам начал обесценивать свои разрушительные мысли, и это ценный инструмент. Но он может применяться терапевтом и для обесценивания чувств клиента: мол, нашел из-за чего переживать.
Что касается рисков для самого терапевта, то в университете нас, например, учили правилам безопасности — вплоть до того, как должна быть расположена мебель в кабинете, чтобы, если что, можно было сбежать. Мне известен случай, когда параноидный клиент физически напал на терапевта.
Если же говорить о репутационных рисках, то совсем недавно мне написала девушка, которая только начала практику. К ней обратилась весьма навязчивая женщина, которая постоянно писала ей, звонила во внеурочное время, требовала, чтобы та научила ее, как удержать мужа. То есть запрос изначально неадекватный — на манипуляцию, терапевты с таким не работают. Специалист отказалась, и в ответ ее несостоявшаяся клиентка начала во всех соцсетях писать о ней гадости.
Что делать в таких случаях? Во-первых, помнить, что никто не может быть застрахован от недовольных клиентов. Во-вторых, терапевт может и должен обращаться за помощью и поддержкой к своему профессиональному сообществу. Больное место психотерапевта и психолога — синдром самозванца: мы боимся что-то сделать не так. Поэтому профессиональная поддержка и интервизия (представление своей работы в среде коллег) в данном случае очень важны.
Мы говорим о довольно неоднозначных историях, но ведь бывают вопиющие случаи харассмента, сексуального насилия, физического насилия и так далее.
Это уже относится к Уголовному кодексу. При нарушении закона нужно однозначно обращаться в правоохранительные органы. Клиент, само собой, должен защищать себя настолько, насколько это возможно на законодательном уровне.
А что может сделать профессиональное сообщество?
У психотерапевтов есть комиссия по этике, но полномочий как таковых у нее нет. Если специалист нарушает Уголовный кодекс, оскорбляет клиента и тем более совершает по отношению к нему физическое насилие, то, конечно, необходимо обратиться в полицию. Если же говорить о том, что должно происходить внутри психологического сообщества, то было бы хорошо, если бы у нас была аналитическая комиссия, которая выдает лицензии, и эти лицензии надо было бы продлевать. Но есть причины, почему в России это не происходит.
Работа психолога и психотерапевта имеет некоторые ограничения, в частности — конфиденциальность. Разобраться, кто прав, практически невозможно, иначе придется записывать каждую сессию на диктофон.
Еще одна разновидность нарушения правил этики — когда психолог или терапевт делится клиентскими историями в соцсетях. При этом у нас нет закона, который запретил бы ему это делать.
Почему же? У нас есть статья 137 УК РФ «Нарушение неприкосновенности частной жизни». Психолог должен продемонстрировать аудитории свое мастерство и рассказать о своих методах, что часто требует описания клиентских историй. Однако истории, разумеется, должны быть полностью обезличены: никто не должен догадаться, о ком конкретно идет речь. Мы в свое время даже тест в университете сдавали: надо было описать человека так, чтобы никто не понял, кто это. И, конечно, даже полностью обезличив рассказ, нужно попросить разрешение у клиента опубликовать его историю.
Как психотерапевт может стать абьюзером?
Во-первых, это происходит из-за недостатка образования. Во-вторых, виною личная непроработанность — психотерапевты и психологи ведь неспроста должны пройти 200 часов личной терапии. Пренебрежение супервизором, который стоит денег, может вылиться в то, что специалист начнет вести себя некорректно. Многие идут в эту профессию, будучи «нарциссами» либо «спасателями», их может привлекать возможность власти над другим человеком. Если не проработать в себе эти черты, можно стать абьюзером.
Чаще всего я слышала про абьюз со стороны психоаналитиков или психологов, работающих в рамках психоаналитического подхода. Есть ли в этом какая-то закономерность и с чем это может быть связано, по вашему мнению?
Думаю, эта выборка не отражает полную картину, но предполагаю, что это связано с тем, что психоаналитики — «хирурги от психологии». Они работают очень глубоко, а чем глубже вмешательство, тем больше возможности навредить. При этом лично я слышала много историй об абьюзе со стороны тех, кто использует когнитивно-поведенческий подход: в нем больше директивности, а следовательно, и власти над клиентом.
Как клиенту на первой встрече понять, опасен специалист или безопасен?
Безусловно, первый критерий — наличие диплома и 200 часов личной терапии (хотя второй факт, увы, никак не проверить). Хороший сигнал — сертификаты о повышениях квалификации. Это говорит о том, что специалист постоянно находится в поле зрения коллег и они дают ему свою обратную связь. Также здесь, как и в любых близких отношениях, важна открытость: как только вам становится некомфортно, вы должны об этом сказать. А терапевт в свою очередь обязан на этот сигнал отреагировать.
Психотерапия — это не медицинское вмешательство, где вы можете согласиться терпеть боль. Двигаться в терапии с той скоростью, с которой комфортно клиенту, — его право. Я на первой же встрече говорю клиентам: «Если я задаю вам вопрос, а вы пока что не испытываете ко мне доверия и не готовы разговаривать на такие личные темы, просто скажите мне об этом». Если терапевт игнорирует это правило, давит, встает в родительскую позицию («вырастешь — узнаешь»), то это нездоровая история и речь идет о насилии.
Тезис «терапия — это больно» часто используют абьюзеры, чтобы прикрыть насилие. Но в то же время это отчасти правда так. Как определить, где польза, а где уже вред?
Если человеку прямо сейчас плохо, надо прежде всего облегчить его состояние. Обычно психотерапия не начинается с болезненного — наоборот, она стартует с мобилизации сил. В процессе терапии действительно может произойти нечто неприятное, ведь если человек пришел с проблемой, то надо найти ее причины, вскрыть их. Это бывает довольно болезненно.
У нарциссических клиентов на пятый год терапии может возникнуть ярость и начаться полнейшее обесценивание психотерапевта. Или, например, когда у клиента синдром раздраженного кишечника, то в какой-то момент симптоматика может усилиться, ведь терапевту надо «подергать за веревочки», понять, как нарушение работает у этого конкретного человека. Есть даже правило 72 часов, когда терапевт рекомендует отложить все важные дела на трое суток после интенсивного сеанса.
Но при этом клиент должен понимать, что и когда будет происходить. Чтобы «пойти вглубь», психику надо сначала укрепить, не говоря уже о создании доверительных терапевтических отношений между клиентом и специалистом. И терапевт должен идти за клиентом в его ритме, а не навязывать ему вскрытие глубинных проблем здесь и сейчас. Те специалисты, которые обещают решить проблемы максимально быстро, часто клиентов и травмируют. И клиенты, которые просят быстрых решений, тоже рискуют.
Обычно мои клиенты сами говорят: «Все, я готов к жесткой работе». Если я понимаю, что клиент действительно накопил достаточно ресурсов, то мы переходим к интенсивному терапевтическому этапу. Кроме того, многие клиенты не знают, что могут в любой момент задать терапевту вопросы: «А что мы сейчас делаем?», «Что происходит?» То есть это не какое-то инвазивное вмешательство, которое происходит без ведома и согласия клиента. Его нужно предупредить, допустим, что мы сейчас будем использовать определенную методику, после которой голова неделю будет «не на месте».
Клиент сам должен быть замотивирован пройти через такой опыт, ведь он годами мучился проблемой, которую надо как-то решать.
