Когнитивные функции помогают нам разговаривать, планировать и узнавать окружающий мир. О том, как они работают и что им мешает, рассказывает невролог Анна Мороз. Она — один из соавторов книги «Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов», которую совместно написали 18 врачей.
У меня создаётся впечатление, что многие считают когнитивные функции и память практически синонимами. Это и понятно, ведь перебои в памяти очень ощутимы. Без воспоминаний человек теряет себя, перестаёт существовать как личность. И даже малейшая забывчивость на слова или даты может сильно насторожить, слишком уж она заметна в повседневной жизни.
На самом же деле когнитивных функций очень много, и они не ограничиваются только лишь памятью. Когнитивные функции мозга — это совокупность определённых умений, которая обеспечивает осознанность человека. Это способность человека получать и анализировать информацию, хранить её в памяти, узнавать объект, встреченный ранее, делать выводы, мыслить понятиями, находить сходства и отличия, говорить и точно озвучивать свои идеи, принимать осознанные решения, концентрировать внимание, находить решения задач, совершать целенаправленные действия.
Выполнением этих сложнейших функций занимается преимущественно загадочная третичная кора. Она интегрирует множество данных от многочисленных участков первичной и вторичной коры и только после этого производит на свет нечто так сильно отличающее большинство людей от остальных животных — осознанное действие.
Речь
Наверное, лучше иных корковых функций мозга изучена речь. Появление у человека такой уникальной возможности — общаться друг с другом, да ещё и не простыми звуками и жестами, а сложносочинёнными предложениями, показывает, насколько развит наш мозг с эволюционной точки зрения. Мы даже не представляем, насколько сложно и запутанно устроена организация речевых центров в головном мозге. Не представляем, во что превратилась бы наша жизнь без возможности общаться.
Речевых центров в мозге человека несколько, и расположены они практически у всех людей в левом полушарии.
Речь — это не только умение произнести задуманное слово, это масса других навыков. Чтение, письмо, разговор с самим собой, понимание услышанной речи, чувство грамматики и семантики — это все составные части сложной структуры речи. При извращённой работе хотя бы одной из этих субъединиц, вся стройная система речевой функции мозга ломается, а человек оказывается неспособным коммуницировать с миром.
Если принять тот факт, что речь — это не только чесать языком, но и многое другое, становится очевидным, что в её организации участвует множество корковых центров. Это и зрительная кора — без неё не получилось бы читать; и слуховая кора — ведь в разговоре важно умение слушать; двигательная кора — чтоб посылать импульсы к мышцам голосовых связок и языка, которые порождают звуки, или к мышцам руки, которые пишут или набирают текст в мессенджере; это и память — ведь важно не просто услышать, но и вспомнить значение слова и представить себе, о чём идёт речь.
Центр Брока, названный так в честь учёного, открывшего его, находится в левой лобной доле. Центр Брока отвечает за речевую продукцию, т. е. именно за произношение.
История открытия центра Брока очень хорошо известна. Уважаемого во второй половине XIX века хирурга и анатома Поля Брока пригласили оценить состояние пациента, длительное время находившегося под пристальным вниманием врачей. Мужчина внезапно перестал разговаривать. Он понимал, что ему говорят, мог отвечать с помощью жестов, но не мог произнести ни единого слова кроме слога «тан», которое вырывалось у него каждый раз при попытке что‑либо сказать.
Спустя несколько недель после осмотра пациент скончался, и Брок, как истинный врач, тут же вскрыл ему череп и извлёк его мозг! Оказалось, что в левой лобной доле была настоящая дыра. Вероятно, в своё время у мужчины приключился инсульт, который так неудачно захватил именно эту стратегически важную зону головного мозга. В тот момент пациент потерял речь, а на месте инсульта со временем образовалась киста, которую и увидел на вскрытии Брок.
Свою гипотезу ему удалось подтвердить, наблюдая несколько лет спустя за пожилым мужчиной, потерявшем после падения и ушиба головы речь. Брок смог добраться и до его мозгов и вновь обнаружил изменения в той самой левой лобной доле.
Конечно, в современном мире никто не вскрывает черепную коробку людям с целью подтверждения той или иной гипотезы о локализации функций в головном мозге. Сейчас в арсенале учёных есть масса методов, позволяющих прижизненно и без нанесения тяжкого вреда здоровью пациента изучать работу головного мозга. Когда речь идёт об активации мозга в ответ на какой‑либо стимул, то, безусловно, это метод фМРТ — функциональной магнитно‑резонансной томографии мозга.
Любое повышение активности того или иного участка головного мозга приводит к усилению в нём кровотока. Поместив человека в томограф, можно регистрировать эти изменения кровотока по мере выполнения простых умственных задач: речь, счёт, пение, мысли о еде, воспоминания о любимой дочке, которая ждёт дома, фантазии о поездке на велосипеде вдоль побережья. Удивительно, что каждое из этих действий активирует строго свою, достаточно компактную область головного мозга, но активирует сильно, что и удаётся зарегистрировать при помощи магнитного томографа и софта.
Гипотеза Поля Брока была позже многократно доказана при помощи современных методик, и теперь нет сомнений, что центр речевой продукции находится именно в левой лобной доле. Одно время, когда в моде была гипотеза о чётком разделении функций в полушариях на творческое и аналитическое, бытовало мнение, что центр Брока у правшей находится слева, а у левшей справа. Однако это предположение не нашло подтверждения. Применение фМРТ показало, что примерно у 4–5% левшей центр Брока действительно может находиться в правой лобной доле, но у подавляющего большинства людей он находится слева независимо от прочих особенностей.
Поражение зоны Брока, будь то инсульт или травма, всегда приводит к одинаковой симптоматике — нарушению спонтанной речи, афазии Брока, или моторной афазии. Пациенты с моторной афазией испытывают сложности при подборе слов, не могут озвучить то, что думают. При частично сохранной речи она становится тем не менее бедна, нарушается логика построение предложений. При более грубых формах возможно полное отсутствие речи и формирование так называемых словесных эмболов — звуков или слогов, которые пациент произносит по поводу и без.
Это удивительно, ведь артикуляционный аппарат, голосовые связки, мышцы ротоглотки, губы — всё в норме, работает, но звуки в слова не складываются.
Обращённую речь такие пациенты понимают очень хорошо. Они легко общаются жестами, иногда могут что‑то нарисовать, указать. Письмо тем не менее тоже чаще всего страдает, ведь письменная речь, по сути, та же спонтанная речевая активность, только выраженная на бумаге, а не высказанная вслух. Такое вот крайне неприятное состояние, мысли оказывается запертыми и не имеют возможности вырваться наружу.
Никогда не забуду своего самого первого пациента. Я только закончила университет и поступила в ординатуру. В больницу госпитализировался мужчина, ближе к 60, с инсультом. Крепкий, достаточно бодрый, с густющими усами и широкой улыбкой, он не мог произнести ни слова. Единственное, что у него получалось, — «то‑то‑то», произносимое в ответ на любой мой вопрос и сопровождавшееся улыбкой, одновременно дружелюбной и грустной от того, что я его не понимаю.
Первые сутки с ним рядом была жена, которая как‑то лучше и шустрее меня понимала его жесты, но потом она ушла, и мы с его афазией остались один на один. Каждый день я исправно мерила пациенту давление и пульс, назначала лекарства, тестировала его по куче шкал, иногда просто забегала спросить, как дела. Каждый раз он пытался меня попросить о чём‑то, но я совсем не понимала его. Он пытался написать на бумаге, нарисовать, набрать смс, но ничего не выходило, и я не понимала его. Каждый мой визит заканчивался одинаково, он сдавался, махал на меня рукой и, огорчённый, отворачивался в угол. Впереди было ещё две недели недопонимания.
День на пятый я вломилась к нему в палату, распахнув дверь и чуть не сбив ею соседа, со словами «я не уйду отсюда, пока не пойму, что вам надо». Спустя некоторое время и множество пересмотренных на телефоне картинок (чтоб он мог ткнуть на нужное изображение и донести до меня свои мысли) я поняла! Разрешение на прогулки! Для меня это была настоящая победа, я смогла по‑настоящему помочь своему первому пациенту. А для него это был свет в конце тоннеля, он понял, что общение возможно.
Спустя год регулярных занятий с логопедом, необыкновенной заботы любящей жены, совместного изучения букв вместе с внучкой (ей было как раз около четырёх, он вместе с ребёнком заново учил звуки, буквы и слоги) он заговорил. Это ли не чудо? Нейроны, которые окружали зону инсульта, отрастили новые отростки, образовали новые синапсы, взяли на себя функции погибших товарищей и заново научились генерировать речь!
Совершенно иначе работает восприятие речи. За анализ речевой информации, услышанной ушами и прочтённой глазами, отвечает центр Вернике, второй стратегически важный речевой центр, расположенный в височной области, также слева. История открытия данного речевого центра вполне классическая.
Карл Вернике, немецкий невропатолог, наблюдал мужчину, перенёсшего инсульт. У мужчины отмечались крайне интересные симптомы, которые позже были описаны как афазия Вернике, или сенсорная афазия. Слух пациента был полностью сохранён, речь также — он легко произносил массу звуков, слов, фраз. Однако он совершенно не понимал обращённую речь, не мог выполнять просьбы, не следовал указаниям. А его собственная спонтанная речь представляла собой набор слов, совершенно не связанных друг с другом. Как водится, после смерти пациента мозг был извлечён и досконально изучен. Тогда стало понятно, что центры восприятия речи и воспроизведения её разные, да и расположены достаточно далеко друг от друга.
Сенсорная афазия, в отличие от моторной, описанной ранее, не влияет на спонтанную речь. Проблема заключается в том, что человек не понимает речь на слух, а потому и свою тоже не может контролировать. У таких пациентов рождаются длинные фразы, предложения, сохранны интонация и ритмичность, только вот смысла в сказанном нет никакого. Когда слушаешь таких пациентов, создаётся впечатление, что они говорят на иностранном языке: вроде и структура есть, и словесный поток разбит на предложения, но, увы, понять их крайне сложно.
Предположительно, сами пациенты тоже оказываются как будто бы в путешествии в экзотическую страну: видно и слышно, но ничего не понятно.
Стоит ли говорить, что единственное, что помогает восстановить речь, — это только постоянные упорные логопедические занятия, направленные на обучение нейронов, оставшихся в живых, и стимуляцию ветвления их отростков.
Очень любопытные особенности работы речевой системы были выявлены при помощи фМРТ. Например, при чтении отдельных букв, не сложенных в слова и не несущих смысловой нагрузки, активируется только зрительная кора, а при чтении слов и предложений — возбуждение от зрительной коры переходит на зону Вернике. Так же и со слухом: восприятие простых звуков активирует лишь слуховую кору, в то время как произнесённые вслух слова возбуждают слуховую кору, а следом за ней — центр Вернике. Мозг способен не только воспринять информацию, но ещё и понять, стоит ли тревожить вышестоящую кору и посылать ей сигнал или нет.
Праксис
Ещё одно умение головного мозга, чрезвычайно развитое у человеческой особи, — это праксис. Под праксисом подразумевается умение совершать сложные целенаправленные движения по заранее продуманному плану. Речь идёт не про отдёргивание руки от горячей сковородки или, скажем, дыхательные движения — данные действия осуществляются рефлекторно, мы не задумываемся о них. Ведь даже если попробовать целенаправленно задержать дыхание и ограничить доступ кислорода к организму, то стоит потерять сознание, как мозг тут же заново пошлёт дыхательной мускулатуре сигнал поскорее начать выдыхать углекислый газ и вдыхать кислород (не повторять в домашних условиях).
Речь идёт о сложных действиях, которые состоят из множества простых. Например, взять зубную щётку, пасту, открутить колпачок, выдавить немного пасты на щётку, закрутить колпачок, попасть щёткой в рот, тщательно вычистить зубы, не забыв и про зубы мудрости. Или, например, умение повторять действия за кем‑то, как на уроках танцев, глядя и на преподавателя и на свою кривую стойку, отражающуюся в зеркале.
Такие сложные двигательные акты формируются при участии колоссального количества систем, а не только лишь двигательной, как можно было бы предположить.
Во‑первых, это информация, поступающая в чувствительную кору от проприорецепторов. Это особые рецепторы мышц и суставов, которые сообщают мозгу о том, как расположено тело в пространстве: под каким углом согнута рука в локтевом суставе, на какую ногу опирается хозяин, сидит попа на стуле или только слегка прислоняется к стене.
Во‑вторых, это глаза и зрительная кора, ведь движение, особенно многокомпонентное, всегда осуществляется под контролем зрения.
В‑третьих, это уши и слуховая кора. Представьте, как вы осваиваете новый для себя навык. Согласитесь, если даны чёткие инструкции и озвучена последовательность действий, куда проще научиться.
Наконец, и двигательная система с двигательной корой. Если в движении задействованы конечности, это один её участок, если речь и артикуляционный аппарат — то другой, в строгом соответствии с картой тела, гомункулюсом. Именно тут рождается идея движения и посылается сигнал к куче мышц, которые должны в строго определённой последовательности сократиться и произвести на свет движение, красивое, меткое и скоординированное.
При подозрении на нарушение праксиса невролог на приёме может попросить пациента повторить за ним незатейливые движения пальцев. Врач показывает фигу, викторию или козу рогатую, пациент с моторной апраксией видит, понимает, что от него хотят, но никак не может сложить пальцы в дулю.
Нарушения функции праксиса называются апраксией. Апраксия, подобно нарушению речи — афазии, — сборное понятие, которое включает в себя различные симптомы и синдромы: всё зависит от того, какое звено в цепи праксиса сломано. На практике апраксия выглядит очень странно. Люди с нарушением данной функции не могут выполнить то или иное действие, мышцы в буквальном смысле не слушаются. Любопытно, что сила самых мышц при этом полностью сохранна, те же самые части тела без проблем принимают участие в более простых двигательных актах, полноценно выполняя свои функции.
В отличие от речи, в головном мозге нет конкретного участка коры, который отвечал бы за праксис. Праксис закодирован в связях между участками чувствительных, двигательных, зрительных, слуховых и прочих корковых центров. К развитию апраксии приводят, как правило, те заболевания, которые затрагивают белое вещество и волокна, соединяющие между собой отдалённые участки коры мозга либо участки третичной коры. Это может быть инсульт, бляшка
рассеянного склероза, нейродегенерация или инфекционное поражение ткани мозга. Результат один — нарушение двигательного акта.
У праксиса есть два основных типа нарушения — нарушение самого действия, последовательности движений, и наоборот, нарушение идеи о движении, неправильный посыл мозга. Для ясности давайте обратимся к примерам.
Человек с моторной апраксией неспособен выполнить целенаправленное действие. Например, вечереет, и в комнате становится темно. Основываясь на пережитом опыте и памяти, мозг соображает, что надо бы нажать выключатель, и тогда электричество сделает своё дело. Нейроны двигательной коры посылают сигналы к руке, говорят ей о том, что надо оторваться от колена, выпрямиться, повернуть направо и дёрнуть за шнурок торшера. Увы, при моторной апраксии это невозможно. Рука не слушает голову. Она может шевелиться, двигаться вправо или влево, но собрать эти простые движения в цепочку последовательных действий никак не получается.
Идеаторная апраксия обусловлена утратой плана действия. Пациенты с этой разновидностью апраксии с трудом могут выполнить какое‑либо движение по запросу, то есть мышцы слушают мозг и двигаются, но изначально неправильный план действий приводит к бессмысленному набору движений. Если попросить человека с идеаторной апраксией показать, как бы он зажёг сигарету спичками и закурил, он сделает, вероятнее всего, следующее: возьмёт сигарету, чиркнет ей по коробку, а потом поднесёт ко рту спичку.
Для проверки данной сферы деятельности на приёме мы просим пациентов имитировать некоторые действия. Например, можно попросить почистить зубы воображаемой зубной щёткой или расчесаться невидимой расчёской и собрать волосы в хвост. Оказывается, такие простые задания могут ввести человека с апраксией в ступор: кто‑то поднимет руку только до уровня плеча, кто‑то поднесёт щётку ко рту, но забудет почистить зубы, или будет смотреть на несуществующую расчёску в своей руке и думать, а как же делается причёска.
Достаточно частый симптом, встречающийся у пожилых людей, — апраксия ходьбы. При нормальной силе ног, сохранной чувствительности, сохранной вестибулярной функции человек вдруг забывает, как ходить. Походка при данном состоянии напоминает походку малыша, который только осваивает навыки ходьбы. Шаг короткий и асимметричный, ноги расставлены широко, необходим тщательный зрительный контроль и опора на трость или внука.
Интересно, что пациенты сами часто не могут описать своё состояние, неустойчивость и изменение шага субъективно воспринимаются как головокружения, хотя вестибулярный аппарат работает вполне исправно. Шаткость без ощущения «вертолёта», тошноты и рвоты неврологи называют «несистемным головокружением».
К сожалению, достаточно часто, даже слишком часто, жалобы на «несистемное головокружение» наводят врачей на мысль о нарушении кровообращения в мозжечке (рациональное зерно есть, ведь он отвечает за координацию движений). Результатом спешного решения становится назначение некорректного лечения, призванного почистить уже в конце концов эти грязные сосуды, которые несут кровь к мозжечку.
Беда заключается в том, что апраксия ходьбы развивается при поражении лобных долей головного мозга, а вовсе не мозжечка.
А лечится она (или хотя бы удерживается на существующем уровне) постоянными занятиями, физическими нагрузками, обучением ходьбе заново. В 2005 г. был введен термин «коннектом». Он подразумевает все нейроны и все связи между ними, ему надо только постоянно давать подпитку сигналами от нашего тела.
Если верить беспринципным, ищущим сплетен СМИ, у Дэниэла Рэдклиффа негрубо выраженная апраксия в ногах. Судя по тому, что она не прогрессирует, а актёр вполне адаптирован, вероятнее всего, это следствие какого‑то перинатального поражения. Тем не менее, как заявляет сам актёр, ему гораздо сложнее играть на сцене, чем перед камерой. На сцене приходится куда больше двигаться, нет возможности снимать несколько дублей или акцентировать внимание на лице. Сложности у него возникают именно при беге, танце, прыжках по различным элементам декорации, в то время как обычная ходьба даётся ему легко.
Согласитесь, крайне любопытная функция мозга. Такая необходимая и в то же время такая незаметная. Кто бы мог подумать, насколько тонка и продуманна система регуляции движения. Мы каждый день совершаем невероятное количество сложных двигательных актов. Утренний марафет, готовка и употребление завтрака, прогулка с псом и мытьё грязных лапок, управление автомобилем (особенно с ручной коробкой передач!) или лавирование в потоке людей в метро в час пик, работа, покупки в супермаркете, упаковка детей в три слоя синтепона и транспортировка на нужный кружок в нужное время. Но как радикально может поменяться жизнь, стоит нарушиться праксису.
Гнозис
Но и это ещё не всё. Мозг человека велик, он умеет делать удивительные вещи. Например, ещё одна функция — способность узнавать. Умение мозга опознавать увиденные, услышанные, унюханные и ощупанные объекты именуется гнозисом. Очевидно, что различные органы чувств поставляют в мозг строго специфическую информацию: зрительную, слуховую, тактильную и прочую.
Информация эта поступает в первичную кору соответствующей модальности. Далее она передаётся вторичным и третичным участкам коры, где и происходит узнавание, также в строгом соответствии с видом полученной информации.
Отсюда можно сделать вывод, что и гнозис может быть зрительным, чувствительным, слуховым и прочим.
Вы когда‑нибудь задумывались, что очень легко можете определить на ощупь предмет, даже не глядя на него? Тут меня должны понять сильно близорукие товарищи по несчастью. Просыпаешься с утра, за окном ещё темно, и давай шуровать руками по прикроватной тумбочке в поисках очков. И ведь прекрасно получается угадать, что схватила рука: очки, телефон, ручку или стакан с водой.
Или, например, звонит телефон, он где‑то на дне сумки вперемежку с косметикой и обедом, а ты в тесном автобусе, и начать потрошить содержимое сумки — непозволительная роскошь? Действительно, мозг прекрасно понимает, что лежит в ладошке. Понимает благодаря различным рецепторам и умению сопоставить множество фактов: твёрдое или мягкое, холодное или тёплое, колючее или пушистое.
Предмет, касаясь кожи, воздействует на множество рецепторов: и тепловые, и болевые, и рецепторы давления. А ещё те самые хитрые рецепторы мышц и суставов кричат о том, насколько широко раскрылась ладонь и разогнулись пальцы, чтобы обхватить таинственный объект. Сложив все данные, помножив на воспоминания и решив это сложное уравнение, мозг догадывается: «ага, это же огурец, опять хозяйка на диете, но звонит явно не он, ищем дальше».
Нарушение гнозиса в неврологии и психологии называется агнозией.
Один из видов агнозии связан как раз с нарушением узнавания предметов на ощупь, называется он астереогноз. При таком состоянии люди неспособны понять, что держат в руке, если нет возможности увидеть объект.
Интересно, что чувствительность на руках при этом полностью сохранна. Человек чувствует температуру, структуру и размер предмета, но вот узнать и, следовательно, назвать его не может. Стоит открыть глаза и посмотреть, что же там в руке, как сразу всё встаёт на свои места. Состояние крайне неудобное для существования, однако зрительный контроль быстро помогает адаптироваться, и часто люди перестают замечать свой дефект, ловко приспосабливаясь к жизни в новых условиях.
Куда неприятнее складывается ситуация, когда нарушается зрительный гнозис. При сохранном зрении и нормальной работе глаз человек вдруг перестаёт узнавать окружающие его вещи. Такое состояние очень пугающе и прилично снижает качество жизни. Обычно люди со зрительной агнозией видят предмет, могут даже описать его, понимают, что это, скажем, стекло, прозрачное, полое внутри, но соединить все эти параметры и воссоздать в голове образ стакана не в состоянии.
Одна из интересных форм агнозии — неузнавание лиц, или прозопагнозия. Данное состояние развивается при поражении небольшого участка коры затылочной доли головного мозга. При прозопагнозии сохранно зрение, сохранно узнавание любых других объектов, но вот лица никак не поддаются. Обычно пациенты с прозопагнозией постепенно приспосабливаются и учатся узнавать родных и близких по другим отличительным особенностям: по голосу, например, или походке.
Иногда помогают татуировки или пирсинг, необычная родинка на лице или борода. Правда, с нынешней модой на брутальность и бороду на этот атрибут я бы не стала возлагать больших надежд (я узнала, мужчины, нарочито придерживающиеся грубого стиля в одежде и повышенной волосистости на голове и лице, называются ламберсексуалами, или дровосексуалами, как называет их отечественная википедия). Самое неприятное, что люди с агнозией на лица порой не узнают даже своего собственного лица в зеркале. Крайне неприятная штука.
В 2011 г. было снято кино «Лица в толпе» с Миллой Йовович в главной роли. В результате нападения героиня фильма получает черепно‑мозговую травму, после чего у неё развивается прозопагнозия. Не буду заниматься спойлингом, интересующиеся могут посмотреть фильм. Конечно, это не Феллини, но состояние героини, то, как она учится жить со своим новым недостатком, что чувствует, передано, на мой взгляд, вполне достойно с неврологической точки зрения.
Прозопагнозия бывает врождённой — примерно у 2% населения планеты с детства имеется нарушенное восприятие лиц той или иной степени выраженности. Точных причин развития врождённой прозопагнозии никто не знает. Известно, что несколько выше частота встречаемости этого состояния у людей с синдромом Аспергера. Некоторые связывают её с травмами головы в раннем детстве. У меня есть своя версия на это счёт, однако данных, имеющихся в литературе, крайне мало, чтобы подтвердить или опровергнуть её.
Мозг человеческого детёныша крайне незрелый в момент рождения, а волокна покрываются защитной оболочкой, миелином, только по мере взросления человечка. Бывают такие состояния (особенно у деток, перенёсших тяжёлые роды, или у деток, у которых миелин в виду генетической предрасположенности образуется несколько медленнее, чем у остальных), при которых в головном мозге после созревания остаются участки незавершённой миелинизации.
Как правило, располагаются они вокруг задних отделов желудочков головного мозга, как раз в затылочных долях, но ведь и зона мозга, ответственная за узнавание лиц, располагается прямо здесь, рядышком. В подавляющем большинстве такие участки недостаточной миелинизации никак не проявляют себя, головной мозг работает совершенно полноценно.
Адаптационные способности мозга необъятны, мозг может приспособиться и освоить совершенно любые функции.
Нейроны строят сложные связи в обход «неполноценного участка» и запросто формируют целостный коннектом. Вероятно, иногда всё же неполноценная миелинизация частично захватывает волокна, которые мчатся к коре, опознающей лица, тогда и происходит коллапс: человек не может узнавать лица.
Чаще всего, конечно, врождённая прозопагнозия протекает мягче приобретённой вследствие инсульта или травмы во взрослом возрасте. Как правило, она проявляется трудностями в запоминании и дальнейшем узнавании малознакомых людей, в то время как родственников и своё собственное отражение в зеркале или свои фото такие люди способны идентифицировать. Как признался несколько лет назад изданию Esquire Брэд Питт, у него врождённая прозопагнозия. Актёр сетует, что его считают высокомерной зазнавшейся задницей, потому что он порой не узнаёт людей, с которыми работал, и игнорирует их. Хотя, может, это и продуманный PR‑ход.
Говорить о нарушении праксиса и гнозиса можно бесконечно, хоть целые тома пиши. Расскажу о последнем, крайне любопытном виде агнозии — игнорировании, или неглекте. При поражении теменной доли правого полушария (обычно это инсульт или опухоль) пациент перестаёт замечать левую половину своего тела. При проверке чувствительности (когда злостный невролог безжалостно тычет пациента иголкой или зубочисткой) оказывается, что вся левая половина туловища глуха к уколам: пациент просто ничего не чувствует, даже не замечает, как его колют.
При взгляде на предметы, находящиеся слева, пациент не видит их, хотя глаза и зрительная кора в порядке. Он даже может никак не отреагировать на врача, если тот стоит слева и говорит что‑то тихонько в левое ухо. Умываясь, бреясь, расчёсываясь, люди с геминеглектом будут ухаживать только за половиной лица. Если попросить такого человека нарисовать картину, он изобразит на бумаге ровно то, что видит и чувствует: половину домика, половину натюрморта, половину автопортрета. А самое любопытное, что пациенты зачастую не осознают своего дефекта, такое состояние называется анозогнозией — неузнаванием своей болезни.
Немецкий художник Ловис Коринт перенёс в 1911 г. инсульт, после чего его творчество странным образом изменилось Предполагается, что у него развился тот самый синдром геминеглекта. Наблюдая за произведениями позднего периода его творчества, можно видеть хронологию развития событий и постепенное восстановление Корнита как пациента.
На картинах, написанных сразу после инсульта, отсутствует часть сюжета, которая должна располагаться слева. Однако постепенно мозг восстанавливался, а художник начинал рисовать на левой половине полотна, сначала бедно и неточно, забывая добавить цвет и прорисовать детали, но постепенно всё более полноценно.
Да, да, это всё нейронные связи. Нейроны ветвятся и образуют контакты постоянно, как у дитяти, так и у постинсультного старика.
В арсенале неврологов и психологов есть много любопытных тестов для выявления нарушения когнитивных функций, в том числе праксиса и гнозиса. Один из наиболее удобных и быстрых, которые позволяют на приёме грубо определить, есть ли отклонения в когнитивной сфере у пациента, — тест рисования часов. Пациенту даётся лист бумаги, желательно без разлиновки, и ручка.
Задание крайне простое: необходимо нарисовать циферблат, расставить на нём цифры и отобразить стрелочками время «десять минут двенадцатого» (причём формулировка должна быть именно такой, т. к. названное иначе, «одиннадцать часов десять минут», на слух воспринимается проще и может послужить подсказкой). У здорового человека с сохранными когнитивными функциями задание не вызовет никаких сложностей, скорее спровоцирует нервный смешок и обиду на врача: «За кого вы меня держите?» У человека с различными нарушениями праксиса, гнозиса и памяти будут получаться крайне странные часы, которые легко дадут фору часам Дали.
Человек, страдающий моторной апраксией, не сможет начать рисовать и будет испытывать трудности в рисовании самого циферблата. Проблемы с изображением стрелок и указанием заданного времени будут указывать на нарушение праксиса и пространственного восприятия. Пациенты с неглектом, вероятнее всего, расположат все 12 цифр в одной половине циферблата,
оставив второй пустым (или даже не замкнув контур часов). Пользуясь тестом, можно оценивать динамику состояния пациента, то, как он восстанавливается после инсульта или, наоборот, ухудшается по мере прогрессирования болезни Альцгеймера или сосудистой деменции.
